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北京昌平圣济骨伤医院

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急性骨髓炎

急性骨髓炎的发病原因一般是由于位于皮肤或粘膜,如疖、痈、扁桃体炎和中耳炎或身体其他部位的感染性病灶处理不当或机体抵抗力下降时,病灶中的致病菌进入血液循环,引起菌血症或脓毒败血症,而当细菌栓子进入骨营养动脉后,由于此处的血流缓慢,使细菌容易停滞于长骨骺端的毛细血管内,形成病灶,从而引发急性骨髓炎。

症状

一、全身症状

本病起病急,开始即有典型的恶寒、高热、呕吐,成败血症样发作等全身症状。前驱症状有全身倦怠,继以全身酸痛,食欲缺乏,畏寒,严重者可有寒战,多有驰张性高热,体温高达39℃及以上,脉搏快、口干、食欲缺乏。可有头痛、呕吐等脑膜刺激症状,患者烦躁不安,严重者可有谵妄、昏迷与感染性休克等表现。新生儿及乳儿易兴奋、巨乳、换尿布时哭闹;因发热及呕吐时常初诊于小儿科。

二、局部症状

1、疼痛和压痛 血源性骨髓炎早期有局部剧痛尤其是搏动性痛,细菌在骨干部骨髓内繁殖,局部炎性充血,因炎症性渗出物引起骨内压增高而出现剧痛,肌肉有保护性痉挛,肢体不敢活动。新生儿及乳儿因不会讲话,换尿布时哭闹,实为疼痛的表现。患处有压痛特别是深压痛,骨干骺部的局限性压痛,是最早、最重要的局部表现,应予重视。患者常将肢体置于保护性姿势,以减轻疼痛,拒绝做主与被动运动。

2、皮肤发热、发红 患部皮肤和皮温增高是典型的急性炎症表现。但早期肿胀不明显。数日后,局部皮肤水肿、发红,常是已形成骨膜下脓肿的表现。患部有明显肿胀和压痛。如病灶接近关节,则关节亦有肿胀,但压痛不显著。当脓肿穿破骨皮质、骨膜至皮下形成软组织脓肿时,即可查及波动感,此时骨内压力减小,疼痛反而减轻;但局部红、肿、热,压痛更加明显,可引起反应性关节积液,但关节液是无菌性的渗出液。脓液进入骨髓腔后整个肢体剧痛、肿胀,骨质因炎症而变疏松,可伴有病理性骨折。脓液穿破皮肤后,形成窦道,敬酒不愈。股骨近、远干骺端、肱骨近端干骺端均包括在关节内,若脓液直接波及关节内,可引起化脓性关节炎。而化腔性关节炎也可直接波及干骺端,引起干骺端及骨骺的骨髓炎。这一点在小儿特别常见,应引起重视。

三、特征

1、高热,体温达39~40摄氏度。

2、早期患部持续性疼痛,附近肌肉痉挛,患肢不愿活动即假性瘫痪;继之干骺端剧痛、胀痛、皮肤灼热,肢体呈环形肿胀。早期压痛不一定严重,脓肿进入骨膜下时,局部才有明显压痛,特点是肢体四周均有压痛;被动活动肢体时疼痛加剧局,可引起患儿啼哭。

急性骨髓炎的自然病程可以维持3~4周。脓肿穿破后疼痛即可减轻,体温逐渐下降,形成窦道,病变转入慢性阶段。部分病例致病菌毒性较低,特别是被色葡萄球菌所致的骨髓炎,表现很不典型,缺乏高热与中毒性症状,体征也较轻,诊断比较困难,以致延误诊断。

治疗

急性骨髓炎治疗成功的关键是早期诊断,及时应用有效抗生素和手术治疗。

一、全身治疗

加强全身支持疗法,高热时降温、补液、纠正酸中毒;必要时少量多次输血,以增强病人的抵抗力,给予易消化富有蛋白质和维生素的饮食。

二、抗菌药物治疗

根据培养和药敏试验结果选用抗生素,有针对性地使用。

对于急性血源性骨髓炎患者,应根据感染类型、致病菌种、抗生素敏感实验结果及宿主状态、选择有效的抗生素治疗。应及早采用足量而有效的抗菌药物,中断骨髓炎由急性期向慢性期阶段的演变。用药方式多主张联合用药,用药时间至少持续4~7周。用药途径应先经经脉应用大剂量抗生素3周,然后在口服抗生素3周,待体温正常,白细胞数、ESR和CRP恢复正常,症状及体征明显改善或消失后两周再停药。此种用药径路可避免长期静脉内用药并发医院感染的危险。

三、 手术治疗

28天

四、中医中药治疗

急性血源性骨髓炎中医称附骨疽,是发生在骨的深部脓疡。《储病员侯论·复古用肿侯》曰:“附骨痈,亦有体盛热而当风取凉,风冷入于肌肉,与热气相博,伏结近骨成痈,其状无头,但肿痛而阔,其皮薄泽,谓之附骨痈也。”

附骨痈发病过程有初期,成脓期,溃后的不同阶段,治疗原则采用消、托、补三大总则。

并发症危害

急性血源性骨髓炎治疗不得当或者治疗不及时,往往引起以下常见的并发症。

1、化脓性关节炎。

2、病理骨折。

3、肢体生长障碍,如骨骺破坏,肢体生长受影响,患肢变短;或因骨骺附近血液供给丰富,骨骺生长较快,患肢反而稍长。有时亦因骨骺部分受累,形成畸形生长,如膝内翻或外翻、肢体不等长等。

4、关节挛缩及功能障碍

5、复发。骨髓炎复发的危险性,与感染的部位及发病后是否得到及时有效的治疗等因素有关:位于跖骨的骨髓炎复发率可高达50%,涉及股骨、胫骨近段和远端的干骺端的骨髓炎复发率为20%~30%。而腓骨远端、上肢骨与脊柱的感染则预后较好,易于痊愈。儿童急性骨髓炎经治疗一年后的复发率为4%。